お名前：九マル三四 様
年齢：94 歳
性別：女性
介護度：要介護４
（その他の場合）状況：
発生日：2025-09-03
発生時刻：06時15分
報告者 – 所属：所属先
報告者 – 氏名：報告者名
事故対応協力者：協力者名
事故の区分：
□ 転倒・転落事故
□ 誤嚥・窒息事故
□ 感染症
□ 薬剤の誤投与・誤接種
□ 医療機器の誤使用
□ 行方不明事故
□ 私物 紛失・破損
□ 針刺し事故
車両事故：
車両：クルマの名前
搭乗者：乗っている人
車両事故の区分：
□ 追突事故
□ 出会い頭の衝突
□ 交差点での事故
■ 車両単独事故
□ 駐車場内での事故
（その他の場合）内容：
事故の原因（複数選択可）：
□ 利用者の身体的要因
□ 環境要因
□ 設備・機器の問題
■ 職員の対応ミス（操作ミス）
□ 感染症への対応不備
□ 不測の事態
不測の事態の内容：
不測の事態その他
対応方法（複数選択可）：
□ 要観察のみ
□ 現場での処置のみ
□ 医療機関へ受診
□ 救急搬送
■ 車両：対物事故対応
□ 車両：人身事故対応
□ 捜索し発見
□ 捜索し未発見
■ 警察へ届出
■ 行政へ報告
その他の対応の内容：
対応その他
事故レベル（複数選択可）：
□ レベル1（軽微）：事故による、利用者等に顕著な影響がなく、特別な処置を必要としない。
□ レベル2（軽度）：軽い打撲や擦り傷などが発生し、簡単な処置（消毒や湿布など）が必要。
■ レベル3（中等度）：骨折や軽度の誤嚥など、医療機関での診察や治療が必要となる。
□ レベル4（重度）：長期的な治療や入院・介護が必要。後遺症が残る可能性があり。
□ レベル5（死亡）：事故が原因で利用者・患者が死亡した場合。
追記：
再発防止策：
