【被事故者情報】
・お名前：十字二三 様
・年齢：103 歳
・性別：女性
・介護度：要介護２
・その他（介護度）：
【事故発生情報】
・日時：
・場所：
【報告者情報】
・報告者名：
・所属：
・当事者氏名：
・協力者：
【事故概要】
・サービス提供中事故種別：転倒・転落事故
・その他（サービス事故）：
・車両事故種別：追突事故
・その他（車両事故）：
・車両情報：
・搭乗者：
・事故原因：設備・機器の問題, 職員の対応ミス（操作ミス）
・その他（不測の事態）：
【対応内容】
・利用者等：現場での処置のみ
・車両対応：人身事故対応
・行方不明・紛失：捜索し未発見
・その他対応：
【事故レベル】
・レベル1（軽微な影響）：事故が発生したが、利用者・患者に目立った影響がなく、特別な処置を必要としない。
【再発防止策】
【追記・備考】
