【被事故者情報】
・お名前：十四御殿山八 様
・年齢： 歳
・性別：女性
・介護度：要支援２
・その他（介護度）：
【事故発生情報】
・日時：
・場所：
【報告者情報】
・報告者名：
・所属：
・当事者氏名：
・協力者：
【事故概要】
・サービス提供中事故種別：針刺し
・その他（サービス事故）：
・車両事故種別：車両単独事故
・その他（車両事故）：
・車両情報：
・搭乗者：
・事故原因：
・その他（不測の事態）：
【対応内容】
・利用者等：要観察のみ
・車両対応：対物事故対応
・行方不明・紛失：捜索し発見
・その他対応：
【事故レベル】
・レベル5（死亡）：事故が原因で利用者・患者が死亡した場合。
【再発防止策】
【追記・備考】
