【被事故者情報】
・お名前：あ 様
・年齢： 歳
・性別：男性
・介護度：要支援１
・その他（介護度）：
【事故発生情報】
・日時：
・場所：
【報告者情報】
・報告者名：
・所属：
・当事者氏名：
・協力者：
【事故概要】
・サービス提供中事故種別：誤嚥窒息
・その他（サービス事故）：
・車両事故種別：非該当
・その他（車両事故）：
・車両情報：
・搭乗者：
・事故原因：
・その他（不測の事態）：
【対応内容】
・利用者等：非該当
・車両対応：非該当
・行方不明・紛失：非該当
・その他対応：
【事故レベル】
・レベル4（重度の影響）：事故により長期的な治療や入院・介護が必要。後遺症が残る可能性があり。
【再発防止策】
【追記・備考】
